Enfermedad de Chagas

Iztapalapa, DF, marzo de 2009 «Allá en Llano Grande (Oaxaca) anda uno libre, con más tranquilidad. Pero yo quiero vivir», se repite Zoila Vázquez Mendoza mientras cierra la puerta de su casa en el Cerro de la Estrella y sale rumbo al Hospital de Cardiología. Su cita es a las 8:30 de la mañana, pero llega una hora antes y se pone a tejer. Apenas levanta la mirada cuando la llaman para hacerle el examen de rutina. El desfibrilador que le implantaron en 2007 sigue funcionado; sensible a las arritmias, da una descarga eléctrica y le evita la muerte súbita, común en quienes padecen miocardiopatía, la afección más frecuente en pacientes con la enfermedad de Chagas. Ella es parte del grupo de 15 pacientes chagásicos que llevan un desfibrilador y son atendidos en el Instituto Nacional de Cardiología.

Chagas en México, Distrito Federal, 1965.

En el Hospital General, en la Unidad de Patología A-64-40, el Dr. Francisco Biagi realiza dos autopsias; después de 2 mil cortes histológicos al miocardio (el músculo car­diaco), encuentra un nido de amastigotes, es decir, del parásito Trypanosoma cruzi, en estadio de desarrollo.

«Demostré que T. cruzi, también en México, produce la enfermedad de Chagas, causa miocarditis y la muerte», recuer­da Biagi, entonces jefe de la sección de Parasitología de la Unidad de Patología del mismo hospital. Sin abandonar el rigor científico, señala en sus publicaciones las referencias puntua­les y fechas exactas de los trabajos que realizó sobre el tema, como si la pluma fuera un bisturí entre sus dedos.

Los dos pacientes en quienes comprobó la miocardiopatía chagásica, un hombre de 40 años y otro de 32, compartieron con Zoila no sólo el estado donde nacieron y crecieron, Oaxaca, sino también algunos síntomas de la enfermedad en etapa crónica, cuando el mal es irreversible. Ingresaron al hospital por dolor precordial opresivo (en el corazón), irradiado a la parte inferior de las parrillas costales derecha e izquierda, en el cuello y el hombro izquierdo, disnea (dificultad para respirar) y fatiga muscular.

Antes de que Biagi comprobara la exis­tencia de T. cruzi en el miocardio, el estu­dio sobre la enfermedad de Chagas estaba estancada en el país. «En 1947 Aceves presentó un paciente con antecedentes de esta enfermedad y signos de miocardi­tis (inflamación del músculo cardiaco), pero los críticos restaron valor a esta observación», registra quien fuera jefe del departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina de la UNAM entre 1961 y 1967, y estableciera dentro del mismo un gabinete para el estudio de la enfermedad de Chagas, conocido hoy como Laboratorio de Biología de Parásitos, donde continúan las investigaciones sobre el tema.

Biagi reconoce, además, los trabajos del Dr. Luis Mazzotti (1902-1979), quien trabajó en el desaparecido Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales. «Mazzotti fue el médico parasitólogo que hizo el mayor volumen de aportaciones científicas en el conocimiento de las enfermedades parasitarias en el país entre 1937 y 1950, y el que publicó por primera vez en México, en 1940, los dos primeros casos de infección por T. cruzi en humanos, en dos indígenas de Oaxaca»

En un gesto equilibrado entre pulcritud y pasión por su trabajo y el de Mazzotti, saca de su archivo lo que pudiera ser el primer registro gráfico de la enfermedad de Chagas en México, que data de 1938. Allí se observa a un campesino de Colima mientras sostiene con sus manos dos animales silvestres en los que Mazzotti y E. Brumpt (1877-1951; profesor de parasitología de la Universidad de París) comprobaron la existencia de T. cruzi. Tampoco pasa inadvertido que el Dr. Carlos Hoffmann, investigador del Instituto de Biología de la UNAM, reportó en 1928 el descubrimiento, en San Andrés Tuxtla, Veracruz, de Triatoma dimidiata, una de las muchas especies de chinches que transmiten T. cruzi.

El Chagas en Lassance, Brasil, 1909.

Mientras trata de controlar la malaria entre los trabajadores de la línea de ferrocarril a Minas Gerais, Carlos Justiniano Ribeiro Chagas (1879-1934), médico dedicado al estudio de enfermedades tropicales, obser­va las casas de Lassance infestadas con un insecto hematófago al que en Brasil llaman barbeiro (el barbero), por su hábito de picar en la cara, y conocido en México como chin­che besucona, por su aparato bucal alargado.

Chagas descubre que el insecto es por­tador de un parásito al que tiempo después nombra Trypanosoma cruzi, en honor a su maestro Oswaldo Cruz. Luego de estudiar al transmisor de la enfermedad, Chagas busca al protozoario en humanos, y el 23 de abril lo encuentra en Berenice Soares de Moura, una niña de tres años con aparente buen estado de salud.

En los pacientes recién infectados (en que se llama etapa aguda que oscila entre días y tres meses), los síntomas suelen pasar inadvertidos. Berenice presentaba el hígado y el bazo aumentados de tamaño, grupos de ganglios linfáticos periféricos inflamados y fiebre.

Cuando el insecto pica en la cara, se presenta también el signo de Romaña, o sea hinchazón de uno de los párpados; si ataca otra parte del cuerpo, aparece una mancha llamada chagoma de inoculación.

Nominado al Premio Nobel en dos ocasiones (1913 y 1921), Carlos Chagas descubre a sus 29 años la enfermedad que lleva su nombre, el parásito que la causa, el insecto que lo transmite y sus reservorios u hospederos (perros, gatos, ratones, tlacuaches, armadillos) que sirven de puente de transmisión entre el ciclo silvestre y un domicilio.

A 100 años de su hallazgo, el mal de Chagas ocupa el primer lugar entre las enfermedades tropicales y el cuarto entre las transmisibles. Un estudio de 2007 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el número de afectados por esta parasitosis, en 21 países endémicos —desde el sur de EU hasta Argentina y Chile—, es de 15 millones; otros 28 millones están en riesgo de adquirir la enfermedad y 12,500 personas al año mueren por su causa.

Sin embargo, estas cifras no reflejan la verdadera magnitud del problema, pues la mayoría corresponde a trabajos serológicos aislados y aproximaciones estadísticas que no siempre muestran la dimensión del mal.

En México, el director general del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud, Dr. Miguel Ángel Lezana, comenta: «El estudio más reciente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) registra que, en el país, un millón 100 mil personas han tenido contacto con el parásito, aunque no hay estadísticas confiables por tratarse de uno de los problemas que la OMS clasifica como desatendido; que por afectar áreas marginadas, a población vulnerable y pobre, no ha sido objeto de atención. Esto no solamente en el país sino a nivel global».

En relación con la epidemiología del parásito, la Dra. Julieta Rojo, directora del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, advierte: «Hay cálculos de la OPS que, a juzgar por el tamaño de la población, indican que podrían estar infectados entre cuatro y ocho millones de personas; son cálculos a partir de tasas donde está determinada la infección por Trypanosoma».

Berenice, la primera paciente en quien se reconoció la infección parasitaria, fue asintomática. En 1959 se celebró en Brasil un congreso conmemorando los cincuenta años del descubrimiento de la enfermedad. El Dr. Biagi, allí presente, recuerda:

«Investigadores brasileños fueron a buscar a Bereniee, ya de 53 años. Le hicieron pruebas; estaba infectada pero no presentaba miocardiopatía, ni megaesófago, ni megacolon: ningún síntoma». A partir de 1961 Soares Moura fue sometida a seguimiento médico sin mostrar datos relevantes que refirieran daños por tripanosomiasis y así se mantuvo hasta su muerte, a los 82 años.

Berenice es parte del grupo de personas que tienen el parásito pero no desarrollan la enfermedad; todas las parasitosis infecciosas tienen portadores «sanos». Zoila, en cambio, empezó a presentar síntomas a los 47 años sin que hubiera advertido antes señales de alarma; se enteró durante la fase crónica, cuando ya adolecía de palpitaciones, dificultad respiratoria y arritmias. «Tres de cada 10 pacientes infectados desarrollan los síntomas», explica el Dr. Pedro Antonio Reyes López, director de Investigación del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez».

Mendoza, Argentina, 25 de marzo de 1835.

Charles Darwin escribe en su diario: «Pernoctamos en la aldea de Luján de Cuyo, rodeada de huertos, que constituye el distrito cultivado más meridional de la provincia de Mendoza… Aquella noche fui objeto de un ataque en masa (porque no merece otro nombre) por parte de la vinchuca, especie de chinche gigante de las Pampas. Es sumamente desagradable notar cómo estos insectos hacen su caminata por el cuerpo de uno, antes de clavarle sanguinariamente su aguijón…» El naturalista inglés tenía 26 años cuando anotó estas líneas que pudieran reflejar su experiencia con la chinche besucona, llamada vinchuca en Argentina porque suele vivir en los techos y dejarse caer de ellos en la noche.

Siguiendo las primeras referencias de T. cruzi, la Dra. María del Carmen Lacy Niebla, jefa del Departamento de Hospitalización 8º Piso del Instituto Nacional de Cardiología, señala: «Algunos estudiosos dicen que tal vez Darwin padeció la enfermedad de Chagas. Se sabe que era hipocondriaco, que tuvo malestares gastrointestinales y cardiacos, quizá relacionados con ella. Incluso llevó varias chinches a Inglaterra para estudiarlas, pero nunca le practicaron exámenes, y en la abadía de Westminster, donde están sus restos, no permiten que se le hagan pruebas de DNA para detectar el parásito».

Tal vez Darwin haya sido el hospedero más renombrado del parásito autóctono de América, pero no el más antiguo. El rastreo de T. cruzi llevó al Dr. Felipe Guhl (Santafé de Bogotá, 1949) al desierto de Atacama, en el norte de Chile. Allí lo encontró en cuerpos humanos que datan de hace 4 mil años.

Oaxaca, junio de 2001.

«Una mañana, todavía no calentaba bien el sol, estaba recogiendo maíz y empecé a sudar. Tenia la cabeza caliente, bochorno, calor en la espalda y en el pecho. Por esos meses uno siente el calor normal de allá, se pone debajo de un árbol y ya pasa; pero este lo sentía metido en el cuerpo.» Así recuerda Zoila el día en que notó los primeros síntomas de la enfermedad de Chagas; allí comenzó su vía crucis, que agudizó cuando empezó a padecer episodios de taquicardia. Dos meses después fue a Putla, a dos horas y media de su casa, para consultar al médico que la remitió al Hospital de Cardiología, en el Distrito Federal

«La manifestación clínica más frecuente de tripanosomiasis es la de corazón; también presenta en el colon y el esófago, aunque en menor proporción. Esto depende de la cepa Trypanosoma y de la región en que se encuentre», anota la Dra. Lacy Niebla. La gravedad de la parasitosis depende también del origen del parásito: humano, insecto o reservorio. «Los tripanosomas pueden llegar a afectar cualquier órgano hueco: la vesícula biliar, la vejiga, los uréteres, el esófago y el colon

Al inicio hay una contractura, luego el músculo pierde elasticidad, se vuelve laxo, se hace grande», explica la Dra. Paz María Salazar-Schettino, jefa del Laboratorio de Biología de Parásitos de la Facultad de Medicina de la UNAM. «Sabemos que afecta a los músculos automáticos y al sistema nervioso. En el caso del megacolon, el colon aumenta de tamaño, se queda allí la materia fecal y (los enfermos) dejan de defecar hasta por tres semanas», subraya. El doctor Jorge Tay-Zavala reportó el primer caso en México de este tipo en 1986.

Distrito Federal, marzo de 2007.

Hacia el mediodía, una vez que termina la revisión del desfibrilador y sin soltar su tejido rosa, Zoila comenta en voz baja: «Yo no sabía que me había picado la chinche, ni cuando era chica. De hecho, no sentía ningún malestar, no había tenido ningún problema. Antes de 2001 era completamente sana».

Hasta cumplir diez años vivió, junto con sus siete hermanos, en una casa con techo de zacate y piso de tierra, un hábitat típico de los insectos que transmiten el parásito. Zoila no recuerda alguna picadura en especial. «La chinche generalmente pica en las noches; tiene receptores en sus antenas con los que detecta el calor de los cuerpos; con el anes­tésico que tiene en la saliva el piquete pasa inadvertido. Mientras se alimenta, evacúa, y en sus heces va el parásito (el lugar ideal de reproducción del T. cruzi es el tubo digestivo del transmisor). Cuando la víctima se rasca, inocula el parásito en el lugar de la picadu­ra», detalla Lacy Niebla.

«No sé si en la casa alguno tenga Chagas. Uno de mis hermanos ya falleció, pero ante­riormente no se sabía nada, de qué moría. Yo vine a conocer la chinche después de todo este malestar de muerte», relata Zoila. «Normalmente el Triatoma tiene un perio­do de vida de dos años. Su abdomen es plano. Machos y hembras se alimentan de sangre; comen alrededor de una vez al mes (en que) chupan hasta dos centímetros cúbicos de sangre y, cuando pueden, comen a satisfac­ción. Se hinchan al punto que parecen una uva», explica Biagi.

«En México, a diferencia de los demás países en los que existe la enfermedad de Chagas, hay una población de transmisores muy variada; hay 32 especies, de las cuales 16 se han encontrado infectadas», señala el Dr. Alejandro Cruz Reyes, investigador del Instituto de Biología de la UNAM.

«En México», puntualiza la Dra. Bertha Espinoza, experta del Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, «los transmisores están presentes en todos los estados, exceptuando el DF. El norte del país tiene áreas y transmisores en común con EU, aunque allá también hay infección natural e infección en animales silvestres, gatos, perros, y se han presentado casos de infec­ción por transfusión sanguínea.»

Las especies transmisoras más importantes son Triatoma dimidiata y Triatoma barberi. «T. dimidiata puede estar al nivel del mar, hasta 1,600 metros de altura; T. barberi empieza a aparecer a partir de los 1,700 metros hasta los 2 mil: las dos viven dentro de los domici­lios», explica Salazar-Schettino.

Del campo a la ciudad.

En octubre de 2001 Zoila llegó al DF por pri­mera vez y se quedó porque la internaron, y después, porque las crisis eran cada vez más frecuentes y el rancho está a 14 horas. «Allá no hay medios ni hospitales como aquí», refiere. Hace ocho años empezó a convivir «con Chagas», como ella expresa.

Sanos, como estaba Zoila antes de empe­zar a desarrollar la enfermedad, se consi­deran muchos de los que han migrado a las ciudades siendo portadores. El parásito tiene un comportamiento muy discreto en el cuer­po. «No le conviene matar a su hospedero», comenta la Dra. Espinoza. A la etapa aguda, en que los malestares se suelen confundir con una gripa, sigue la fase intermedia, asintomática, que puede durar entre 10 y 30 años. Al des­conocer la presencia de este enemigo silen­cioso, un portador sano puede transmitirlo a otros. El humano adquiere la infección por vía directa (de madre a hijo, al momento del parto), por transplantes de órganos y por transfusión sanguínea.

Es así como la tripanosomiasis ameri­cana dejó de ser en las últimas décadas una enfermedad rural e, incluso, americana. La migración llevó el parásito no sólo a las gran­des ciudades sino a otros continentes, en especial a Europa; destaca España, en donde sólo en 2008 se registraron 450 casos por transfusión sanguínea.

En cambio, en México sólo se documentó un caso por transfusión, según asegura la Dra. Rojo, aunque reconoce que «no es posible hacer un cálculo». En 1989 la Dra. Salazar- Schettino notificó el primer caso de este tipo en México, el de un conductor de autobús urbano que habitó siempre en la Ciudad de México. Cinco años después, el 19 de julio de 1994, se publicó la Norma Oficial Mexicana 003-SSA2-1993 para realizar en donadores de sangre la prueba que detecta anticuerpos con­tra T. cruzi en zonas endémicas.

En el Instituto Nacional de Cardiología, donde se tamiza la totalidad del plasma sanguíneo, «por cada mil donadores se presentan cuatro con la infección», dice el Dr. Reyes López. En los bancos de sangre la frecuencia promedio de donadores conta­minados es 0.45%, según el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea. Ambos reportes son similares.

A 16 años de expedirse la norma que exige el tamizaje para el mal de Chagas, de los 561 bancos de sangre que hay en México, en 171 prescinden de este examen. Al desatendido panorama del mal de Chagas en México se suma el desconocimien­to por parte de los médicos. Efigenia Moreno Mendoza, de 72 años, compañera de grupo de Zoila, sufrió la primera crisis el 20 de enero de 2002. Durante los siguientes dos años y tres meses fue y vino de su casa al centro médico de Actopan y al hospital de Pachuca, Hidalgo, sin que se le diagnosticara la parasitosis. Fue hasta el 8 de abril de 2004 cuando le detectaron la enfermedad en el Instituto Nacional de Cardiología.

El corazón de Zoila, como el de Efigenia, se desbocó. Quizá su caso forme parte del mapa epidemiológico que está por hacerse en el país, de las estadísticas de infectados que hoy resultan tan imprecisas, tanto como el momento en el que falle el desfibrilador de Zoila, aunque ella insista «yo quiero vivir».

Más de 20 millones de personas en México corren un riesgo elevado de infectarse con el parásito que causa la enfermedad de Chagas; esto se debe al material de construcción de sus viviendas: láminas de cartón, asbesto y zinc, palma, tejamanil, madera… el medio ideal para que la chinche coexista con el ser humano. De acuerdo con el sistema de información Chagmex, elaborado por la Unidad de Biología de la UNAM, humanos, animales e insectos que portan el virus se encuentran en un abanico muy amplio de condiciones fisiográficas: desde 0 hasta 3 mil metros sobre el nivel del mar, con vegetación que abarca matorrales xerófilos; bosques templados de coniferas y encinos; bosques mesófilos de montaña; selvas secas-, húmedas y manglares, y en climas que van desde los templados, húmedos y subhúmedos, cálidos con todos sus subtipos, semicálidos templados, semiáridos cálidos y templados, áridos y muy áridos.

¿Tienes el parásito?

Para detectar si uno está infectado con Trypanosoma cruzi, la Organización Mundial de la Salud recomienda la prueba ELISA, la inmunofluorescencia indirecta y la hemaglutinación indirecta, comenta la Dra. Margarita Cabrera, maestra en Ciencias Biomédicas. En México se practican las tres. Para la enfermedad no hay cura. Sólo si se está en la etapa aguda, puede ceder con nifurtimox y benznidazol. «Estos medicamentos tienen efectos secundarios muy graves; a veces la gente interrumpe el tratamiento», advierte el Dr. Ruy Pérez Montfort, investigador del Instituto de Fisiología Celular de la UNAM. Él trabaja hace 16 años con el Dr. Armando Gómez Puyou, Premio Nacional de Ciencias 2004, en un experimento. «Buscamos moléculas que inhiban la enzima del parásito, dar con un medicamento que no tenga efectos secundarios graves y actúe en la etapa crónica de la enfermedad», precisa Pérez Montfort.

Olga García, Quo Especial Salud 2009.